메디하이 PICK 뉴스 2화

2024-06-04
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메디하이 PICK 뉴스는 병원 구성원을 위해 의료계 주요 뉴스들을 다룹니다.

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[분석] 무릎 관절강내 주사 보험금 지급 분쟁: 환자들의 피해 극복을 위한 대응 방법


최근, 무릎 관절강내 주사를 받은 환자들이 실비 보험금 지급에 대한 분쟁에 직면하고 있습니다. 이에 대한 의료 및 환자, 보험사 간의 의견 차이로 환자들이 피해를 입고 있는 상황입니다.

보험사들이 지급 보류 및 거절을 대응하기 위한 방법을 알아보도록 하겠습니다.


1. 용어 사용 변경에 따른 인정 문제

보건복지부의 신의료기술 인정 개정안에 따라, '골수 줄기세포' 용어는 '골수 흡인 농축물'로 변경되었습니다. 이에 따라 실비 보험 청구 시 해당 용어를 정확히 사용해야 합니다. 용어가 변경되었음을 명확히 인지하고, 이를 기반으로 보험 청구서를 작성하는 것이 중요합니다.


2. 지급보류의 사유 확인

  (가) 의료자문 결과에 따른 보험금 지급 보류

보험사의 의료자문은 각각의 사례에 따라 다양한 의견을 제시합니다. 그러나 병원의 직인이 날인되지 않거나 출처를 명확히 밝히지 않는 경우가 있어 신뢰할 수 없는 경우도 있습니다. 의료자문은 영상이나 사진만으로 판독되며, 판정한 의사의 전문성이 불분명할 수 있습니다. 따라서 보험금 지급 거절 시 자문의사의 신분과 전공과목 및 판단 기준을 명확히 확인해야 합니다.

  (나) 입원 여부의 판단

대법원은 입원여부를 결정할 때, 환자의 상황과 의사의 전문적인 지식에 따라 판단하는 것을 인정하고 있습니다. 시술 후 발생한 환자의 상태와 합병증 등을 고려하여 입원이 필요한 경우에는 담당 의사의 판단을 존중해야 합니다.


위와 같은 분쟁 상황에서는 환자들은 보험사와의 의견 충돌을 극복하기 위해 정확한 용어 사용과 의료 자문 결과의 신뢰성 확인, 그리고 담당 의사의 판단을 존중하는 것이 중요합니다. 또한 필요 시 보험감독기관의 지원을 받아 분쟁을 해결할 수 있습니다.


이와 같이 무릎 관절강내 주사와 같은 비급여 치료와 관련한 실비 보험금 분쟁 상황에서 환자들은 철저한 준비와 명확한 대응을 통해 자신의 권리를 보호할 수 있습니다. 보험사의 기준에 대한 정확한 이해와 필요한 서류 준비, 전문적인 자문을 통해 분쟁을 해결하고, 필요 시 법적 대응을 고려함으로써 정당한 보험금을 받을 수 있도록 노력해야 합니다.



[이슈] 2024년 비급여 진료 보고 의무 모든 의료기관으로 확대


보건복지부는 지난 3월 4일 비급여 진료 보고 제도를 올해부터 의원급을 포함한 모든 의료기관을 대상으로 확대 시행한다고 발표했습니다. 비급여 진료 보고 제도는 의료법 제45조의2와 동법 시행규칙에 따라 의료기관이 비급여 진료비용과 수수료 항목, 기준, 금액, 진료내역 등을 의무적으로 보고하는 제도입니다. 작년에는 병원급 이상 의료기관만 대상이었지만, 올해는 기존 594개 항목 외에 추가로 474개 항목이 보고 대상에 포함되어 총 1,068개의 비급여 항목이 적용됩니다.


비급여 진료 보고 의무 제도에 대해 대한의사협회(의협) 임현택 회장은 의사 회원들에게 보고를 중단하라고 요청했습니다. 임 회장은 비급여 진료가 환자와 의사 간의 자유 계약에 의해 이뤄지는 의료행위로 정부가 간섭하는 것은 부당하다고 주장했습니다. 그러나 정부는 의료법을 근거로 보고 의무를 지키지 않을 경우 100만 원의 과태료가 부과될 수 있다고 경고했습니다.

보건복지부는 비급여 진료 보고를 통해 수집된 자료로 진료 비용, 효과성 등의 정보를 제공하고, 필수 의료 붕괴의 원인으로 지목되는 비급여 진료에 대한 관리를 강화하겠다는 의도를 밝혔습니다. 반면, 임 회장은 이 제도가 환자와 의사의 자유를 침해하고 불필요한 정부의 간섭이라고 주장했습니다.


헌법재판소는 지난해 3월에 비급여 보고 제도에 대한 헌법소원에서 "합헌" 판결을 내렸습니다. 헌재는 보고 의무 조항이 일부 의료기관이 환자에게 과도한 진료비를 부담시키는 행위를 감독하고 방지하는 데 목적이 있다고 판단했다고 합니다.


향후 이 제도의 시행과 관련된 추이를 주의 깊게 지켜보는 것이 중요합니다. 의원급 의료기관들이 비급여 진료 보고를 누락시키는 경우, 과태료 부과 등 법적 처벌이 따를 수 있기 때문에, 모든 의료기관은 보고 의무를 성실히 이행해야 할 것입니다. 이번 제도의 확대 시행이 의료계에 미칠 영향을 지속적으로 모니터링하고, 필요한 경우 추가적인 대응 방안을 마련하는 것도 필요할 것입니다. ( 첨부기사 보러가기 )



[소식] 복지부, 29일부터 '첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업' 실시


보건복지부는 29일부터 '첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업'을 시작한다고 발표했습니다. 이번 단계에서는 알레르기 비염과 기능성 소화불량 등의 다빈도 질환을 추가해 총 6개 질환을 대상으로 건강보험 적용이 확대됩니다.


참여 의료기관은 한의원뿐 아니라 한방병원과 종합병원까지 포함되고, 환자는 연간 2개 질환에 대해 각각 20일분까지 첩약을 처방받을 수 있습니다. 환자 본인부담률은 한의원 30%, 한방병원·병원 40%, 종합병원 50%로 조정되어 경제적 부담이 감소합니다. 복지부는 5955개 의료기관을 참여 기관으로 선정했고, 추가 모집을 통해 더 많은 기관을 참여시킬 예정입니다.


이번 시범사업의 성공 여부에 따라 향후 첩약 건강보험 적용 범위가 확대될 가능성도 있습니다. 복지부는 시범사업 결과를 면밀히 분석해, 국민 건강 증진에 기여할 수 있는 방향으로 정책을 발전시킬 계획입니다. 이를 통해 보다 많은 국민들이 한방 의료 서비스를 통해 건강을 회복하고, 삶의 질을 향상시킬 수 있기를 기대하고 있습니다. ( 첨부기사 보러가기 )


[소식] “그 성형외과 의사는 똥손”…법원 “모욕죄 맞다”


인터넷 커뮤니티에서 성형외과 의사를 '똥손'이라고 표현하며 실명을 공개한 50대 남성 A씨가 모욕 혐의로 기소되어 벌금형의 집행유예를 선고받았습니다.


울산지법은 A씨에게 벌금 100만 원에 집행유예 1년을 선고했습니다. A씨는 성형 시술 후 관리 부실에 불만을 품고 여러 인터넷 커뮤니티에 글을 올렸으며, 댓글을 통해 해당 의사에 대해 모욕적인 표현을 사용하고 병원 정보와 실명을 알려주었습니다.

재판부는 A씨의 행위가 사회적 평가를 저하하는 모욕적 표현이라고 판단하여 선고를 내렸습니다.


앞으로 인터넷 커뮤니티를 통해 고객 및 타 경쟁사가 모욕적 표현을 사용할 경우 이와 같은 판례를 참고할 수 있으니 병원의 타격이 있는 악성댓글에 적절하게 조치를 취했으면 합니다. ( 첨부기사 보러가기 )



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