하이브릿지 프로젝트
통합 동의서 및 서약서

본 안내문은 하이브릿지 프로젝트 신청에 필요한 개인정보 수집·이용 및 주요 준수사항을 담고 있습니다.

하이브릿지 프로젝트는 공정하고 객관적인 선정 심사 및 지원을 위해 개인정보를 수집·이용하고 있으며, 수집된 정보는 본 사업 이외의 다른 용도로 사용되지 않습니다.

제1조 개인정보 및 민감정보 수집·이용

본인은 「개인정보 보호법」 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 제23조(민감정보의 처리 제한) 및 제24조 제1항 제1호(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집·이용자

주최사 메디하이, 협력병원 및 지정 복지기관

나. 수집·이용 목적

하이브릿지 프로젝트 대상자 선정 심사, 본인 확인, 지원금 지급 및 사후 관리

다. 수집·이용 항목

기본 정보 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적 사항

민감 정보 건강상태, 진료 내역 및 지원 심사에 필요한 의료 관련 정보

라. 보유 및 이용 기간

사업 종료 후 5년 (또는 관련 법령에 따른 보존 기간까지)

마. 동의 거부 권리 및 불이익

신청자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 필수 정보 수집 동의를 거부하실 경우 하이브릿지 프로젝트 심사 및 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

본 항목은 하이브릿지 프로젝트의 자료 수집을 위한 인터뷰 진행, 사진·영상 촬영 및 해당 자료의 대외 공개에 대한 동의 내용입니다.

가. 수집·활용 목적

프로젝트 결과 보고, 대외 홍보, 보도자료, 인쇄물, 홈페이지 및 SNS 게시 등 공익적 목적

나. 수집·활용 항목

촬영·음성 대상자 영상 인터뷰, 촬영 사진 (치료 전·후 모습 포함)

공개 정보 대상자의 얼굴, 실명, 음성

본인은 하이브릿지 프로젝트 신청 및 지원과 관련하여 다음 사항을 충분히 안내받고 숙지하였으며, 이에 서약합니다.

제출하는 모든 증빙서류(주민등록등본, 소득증명서 등)가 사실과 다르지 않으며, 위·변조 또는 허위 내용이 없음을 확인합니다.

민간보험(사보험)을 통해 하이브릿지 프로젝트에서 지원하는 치료비를 중복 수령하지 않을 것을 서약합니다.

민간보험 청구를 위한 서류(영수증, 진료비 세부내역, 진단서 등)를 하이브릿지 프로젝트로부터 제공받을 수 없음을 충분히 안내받았으며 이에 동의합니다.

위 사항을 위반하거나 사실과 다른 내용이 확인될 경우, 지원은 즉시 취소되며 이미 지원받은 금액 전액을 반환해야 함에 동의합니다.